Sjukhemmet

När jag började i Örkelljunga 1970 fick jag ansvaret för sjukhemmet men det ändrades snabbt och ansvaret gick till en geriatiker i Ängelholm och det var ju absolut som det skulle vara. Men i slutet av 80 talet blåste det nya politiska vindar och ansvaret gick tillbaka till vårdcentralen. Det ansvaret tog vi gärna emot och jag och min kollega gick rond två gånger i veckan, vi hade ungefär 42 patienter, få som låg på enkelrum, de flesta delade rum med en annan patient och så hade vi rum för fyra. Jag kan inte dela den uppfattning som råder nu att alla skall ha enskilda rum. Det ger social kontakt att dela rum och man får fler besök av personalen.

Det som imponerade mest var att personalen nu i slutet av 80-talet var så positiva till sitt arbete och att sköterskorna arbetade så självständigt. Så hade det inte varit i början av 70-talet, doktorn skulle tillfrågas om allt och bestämma allt. De kom från köket med kött och frågade om det var tjänligt att äta men jag visste ju ingenting om mat.

Det mest imponerande var terapin. Patienterna var mycket dåliga och det var få som kunde virka och pyssla, som brukar höra till terapin, så här hörde man på musik, spelade kort, berättade fräcka historier och inte minst gjorde utflykter. H, glädjens budbärare, som ledde verksamheten fick sluta när kommunen tog över.

Att vi på vårdcentralen fick överta sjukhemmet ökade flexibiliteten i vår verksamhet. En patient som försämrade hemma kunde vi lägga in på sjukhemmet utan att fråga någon om lov. Jag gjorde ibland besök på ålderdomshemmet och var det någon dålig och svårskött patient så fördes han över till oss. En man hade magrat så att han inte vägde mer än 45 kilo sedan hans fru dog, han hade bara några år tidigare vägt över 80.

Efter att han varit på sjukhemmet några veckor upptäckte jag att han stod på sträng diabeteskost och att blodsockret kontrollerades två ggr dagligen. Jag läste nu hans journal ordentligt, som jag slarvat med tidigare. För 8 år sedan hade han kommit in på sjukhuset med höga blodsockervärden, han vägde då omkring 70 kilo och sattes på insulin och vikten steg till 80 kilo, som han behållit till frun dog. Med tanke på att han nu var så extremt mager och inte hade några tecken på diabetes tyckte jag att det var dags att han fick äta vad han ville.

När jag kom tillbaka efter en vecka berättade personalen att han hade varit jättelycklig över att få äta vad som helst och bokstavligen slukat maten.

Precis när jag skulle gå kom ett biträde springande. Patienten hade satt i halsen och höll på att kvävas. Vi rusade dit och försökte alla manövrar i läroboken men kunde inte rädda hans liv.
Vi kunde inte trösta oss med att han åtminstone fått en lycklig vecka.

Tröttheten som superexperten missade

Jag var på ett stort läkarmöte där Bertil Berg, klinisk kemist från Kristianstad, höll föredrag. Kommer ni ingenstans med era blodundersökningar, säger han, så skicka patienten till mig och inom 48 timmar kommer ni få svar på orsaken till blodbristen.
Det var ju ett fantastiskt löfte, något liknande hade jag aldrig tidigare hört talas om. Alla problem med avvikande blodvärden lösta inom 48 timmar!

En tidigare frisk och stark snickare söker för trötthet. Han ser inte sjuk ut men jag tror honom när han säger att han blir fort trött när han jobbar hårt. Han skrattar mycket och är glad att träffa en läkare som han har förtroende för. Så han är inte deprimerad. Hjärta och lunga förefaller normala liksom allt annat som jag lätt kan undersöka.

Han har ett ganska lågt blodvärde 135 g/liter. En gång tidigare före min tid var han på vårdcentralen och i journalanteckningen står det att Hb var 100%. 100% då motsvarar 160 g nu, men på 60 talet använde provinsialläkarna en mycket primitiv metod att mäta Hb. Det är emellertid min bästa idé att nysta vidare på. Jag tar alla prov jag känner till och skickar till laboratoriet i Ängelholm men allt utfaller normalt.

Då minns jag Bertil Bergs löfte: varför har en stor och stark man bara 135 i HB när han borde ha omkring 160? Jag skickar i väg honom till Kristanstad och svaret kommer snabbt som utlovat. Patienten är helt frisk. 135 är hans normala HB.
Så nu kunde jag inte göra mer.

Ett år senare återvänder han till mottagningen och nu ser han inte längre frisk ut. Han rör sig långsamt, ansiktet är plufsigt. Han är hes när han talar. En svårt sjuk man. Jag tror jag vet vad som fattas honom. Hans sköldkörtel har i det närmaste slutat att fungera. Proverna som kommer ett par dagar senare bekräftar diagnosen, jag har egentligen aldrig tidigare mött så dåliga värden. Men han är en man som inte gärna går till doktor, dessutom har han ju litat på mig.

Jag börjar behandlingen och omvandlingen är som ett mirakel. Efter några veckor mår han som vanligt och ser åter helt frisk ut. HB stiger till 160 g/liter.

Hans vänner, som inte känner till att han sökt tidigare, gratulerar mig till miraklet och tycker att jag är som en trollkarl. Men själv tänker jag på att jag missat diagnosen under så lång tid.

Jag ringer till Bertil Berg och berättar vad som hänt. Han är helt förkrossad och lovar att hädanefter skall alla patienter med blodbrist undersöktas för eventuell underskott av sköldkörtelhormon.

Om ryggforsking

Sjukkassan lurar svenska folket
Ryggforskningen har inte stått stilla. Tyvärr har det inte kommit någon ny lika revolutionerande behandlingsmetod som autotraktion sedan 1973.

Forskarna är eniga om att den sköraste delen i ländryggen är disken. Man har nu en bra förståelse hur disken fungerar och hur den kan skadas och därför också hur diskskador skall kunna undvikas. Man vet också att åldersförändringar aldrig kan skada disken på det sätt som vi ser hos våra ryggpatienter. Tvärtemot vad sjukkassan och dess okunniga supportrar hävdar. Man bryr sig helt inte om vetenskap.
Se:
Nicolai Bogduk Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum
Fjärde utgivningen 2005 En översikt över 50 års ryggforskning.
ISBN 13 278-0-443-10119-9

1. Diskens anatomi

Disken som ligger mellan två kotor består av en vätskekärna omgiven av hopklistrade bindvävsfibrer (annulus fibrosus) som ligger i olika lager med motsatt fiberriktning. Ovanför och nedanför avgränsas diskarna av ändplattor som är tunna broskplattor som egentligen hör till kotorna.
Åldersförändringar leder inte till att diskarna blir tunnare som man tidigare trott. Tunnare diskar som man lätt kan ses på rtg visar att disken blivit skadad.

2. Diskskador
Diskskador uppkommer på två olika sätt och ger upphov till tre olika skadetyper
A. Disken kan skadas genom kompression t. ex om någon faller ner på ändan från hög höjd. Man får då en ändplattefraktur. Den kan läka men också ge upphov till att diskkärnan så småningom löses upp eller skjuts upp i kotan ovanför. Slutresultatet bli en kärnlös disk (se nedan)
B. Disken kan nötas sönder genom att den belastas upprepade gånger när patienten böjer sig framåt eller att en ögonblicklig mycket stor belastning sker i framåtböjt läge. Den vätskefyllda kärnan tvingas bakåt av belastningen och river sönder fibrerna antingen långsamt eller mycket snabbt.

3. Slutresultat blir olika beroende på hur disken skadas.
Upplöst tunn disk som saknar kärna. Uppkommer vid fall.

Inre skada utan diskbråck. Vid söndernötning, ibland akut

Diskbråck. Vid söndernötning, ofta akut

Det är inte alltid att MR kan avgöra vilken skada som föreligger. Finns det neurologiska tecken i form av känselbortfall eller svaghet talar det för diskbråck.

Det är viktigt att förstå att ischias i betydelsen utstrålande smärtor i benet kan föreligga vid alla dessa tre tillstånd.

4. Slutsatsen av forskarnas arbete med ryggar är att ryggvärk som inte beror på sjukdom uppkommer genom akuta skador eller långvarig felaktig belastning. Sjukkassans insisterande på att ryggvärk aldrig eller nästa aldrig beror på arbetsskador saknar vetenskapligt stöd. Det är ganska självklart att om diskarna är låga som de är i alla dessa tre fallen så blir ryggen instabil på den nivån. Vad jag inte beskrivit är de två bakre lederna mellan två kotor, de så kallade facettlederna.

Dessa leder blir också skadade när diskarna blir tunnare och kotorna därför kan röra sig onormalt mycket i olika riktningar. Skadorna yttrar sig bland annat i att det bildas benutskott runt ledernas kanter vilket senare i livet kan ge upphov till spinal stenos som uppstår genom att det blir för trångt för nerverna när det finns för mycket ben.

Det finns mer att säga om ryggdiagnostik
All smärta har ett ursprung. Normalt är att ursprunget inte en skadad nerv utan något annat, diskar, leder, muskler och ledband. Smärtan uppstår genom att smärtnervernas ändar stimuleras kemiskt eller mekaniskt, sådan smärta kallas nociceptiv.

Smärtor som uppstår djupt i mjukdelarna upplevs ofta på fel ställe, fellokaliserad smärta.

Sålunda om du har ishias dvs ryggsmärtor som känns ner i benet kan det vara smärtor som uppstått på normalt (nociceptivt) sätt genom att t.ex disken är skadad men hjärnan förlägger felaktigt en del av ursprunget till benet. Alltså fellokaliserad nociceptiv smärta.

Men du kan också har rotsmärta genom att ett diskbråck har skadat en nerv oftast på kemisk väg. Smärtan uppstår genom att själva nerven är skadad. Det är dock vanskligt att prata om rotsmärta om benet inte uppvisar känslobortfall eller svaghet. Även rotsmärtan upplevs felaktigt komma från benet.

Ishias kan alltså vara nociceptiv smärta fellokaliserad till benet eller nervsmärta också fellokaliserad tlll benet eller naturligtvis båda smärtsorterna på en gång.

Slutsats:
Men till sist hur skall man behandla ryggvärk? Hjälper kiropraktik?
Om jag svarar först på sista frågan: Anekdoter styrker att kiropraktik kan hjälpa vid akuta fall. Efter några veckor tycks det enligt flera källor inte finnas någon skillnad mot att bara avvakta.
Det logiska borde ju vara att reparera diskarna och återställa volymen så att instabiliteten försvinner. Jag känner inte till några sådana försök.

En komplikation som ganska nyligen beskrivits är att långvariga skador kan ge förändringar i nervsystemet.
Jan Lidbeck, smärtforskare i Helsingborg har nyligen skrivit om detta:
Centralt störd smärtmodulering
vid muskuloskeletal smärta Läkartidningen

Läkartidningen 2007 nr 41 sid 2959-64