Sjukhemmet

När jag började i Örkelljunga 1970 fick jag ansvaret för sjukhemmet men det ändrades snabbt och ansvaret gick till en geriatiker i Ängelholm och det var ju absolut som det skulle vara. Men i slutet av 80 talet blåste det nya politiska vindar och ansvaret gick tillbaka till vårdcentralen. Det ansvaret tog vi gärna emot och jag och min kollega gick rond två gånger i veckan, vi hade ungefär 42 patienter, få som låg på enkelrum, de flesta delade rum med en annan patient och så hade vi rum för fyra. Jag kan inte dela den uppfattning som råder nu att alla skall ha enskilda rum. Det ger social kontakt att dela rum och man får fler besök av personalen.

Det som imponerade mest var att personalen nu i slutet av 80-talet var så positiva till sitt arbete och att sköterskorna arbetade så självständigt. Så hade det inte varit i början av 70-talet, doktorn skulle tillfrågas om allt och bestämma allt. De kom från köket med kött och frågade om det var tjänligt att äta men jag visste ju ingenting om mat.

Det mest imponerande var terapin. Patienterna var mycket dåliga och det var få som kunde virka och pyssla, som brukar höra till terapin, så här hörde man på musik, spelade kort, berättade fräcka historier och inte minst gjorde utflykter. H, glädjens budbärare, som ledde verksamheten fick sluta när kommunen tog över.

Att vi på vårdcentralen fick överta sjukhemmet ökade flexibiliteten i vår verksamhet. En patient som försämrade hemma kunde vi lägga in på sjukhemmet utan att fråga någon om lov. Jag gjorde ibland besök på ålderdomshemmet och var det någon dålig och svårskött patient så fördes han över till oss. En man hade magrat så att han inte vägde mer än 45 kilo sedan hans fru dog, han hade bara några år tidigare vägt över 80.

Efter att han varit på sjukhemmet några veckor upptäckte jag att han stod på sträng diabeteskost och att blodsockret kontrollerades två ggr dagligen. Jag läste nu hans journal ordentligt, som jag slarvat med tidigare. För 8 år sedan hade han kommit in på sjukhuset med höga blodsockervärden, han vägde då omkring 70 kilo och sattes på insulin och vikten steg till 80 kilo, som han behållit till frun dog. Med tanke på att han nu var så extremt mager och inte hade några tecken på diabetes tyckte jag att det var dags att han fick äta vad han ville.

När jag kom tillbaka efter en vecka berättade personalen att han hade varit jättelycklig över att få äta vad som helst och bokstavligen slukat maten.

Precis när jag skulle gå kom ett biträde springande. Patienten hade satt i halsen och höll på att kvävas. Vi rusade dit och försökte alla manövrar i läroboken men kunde inte rädda hans liv.
Vi kunde inte trösta oss med att han åtminstone fått en lycklig vecka.

Tröttheten som superexperten missade

Jag var på ett stort läkarmöte där Bertil Berg, klinisk kemist från Kristianstad, höll föredrag. Kommer ni ingenstans med era blodundersökningar, säger han, så skicka patienten till mig och inom 48 timmar kommer ni få svar på orsaken till blodbristen.
Det var ju ett fantastiskt löfte, något liknande hade jag aldrig tidigare hört talas om. Alla problem med avvikande blodvärden lösta inom 48 timmar!

En tidigare frisk och stark snickare söker för trötthet. Han ser inte sjuk ut men jag tror honom när han säger att han blir fort trött när han jobbar hårt. Han skrattar mycket och är glad att träffa en läkare som han har förtroende för. Så han är inte deprimerad. Hjärta och lunga förefaller normala liksom allt annat som jag lätt kan undersöka.

Han har ett ganska lågt blodvärde 135 g/liter. En gång tidigare före min tid var han på vårdcentralen och i journalanteckningen står det att Hb var 100%. 100% då motsvarar 160 g nu, men på 60 talet använde provinsialläkarna en mycket primitiv metod att mäta Hb. Det är emellertid min bästa idé att nysta vidare på. Jag tar alla prov jag känner till och skickar till laboratoriet i Ängelholm men allt utfaller normalt.

Då minns jag Bertil Bergs löfte: varför har en stor och stark man bara 135 i HB när han borde ha omkring 160? Jag skickar i väg honom till Kristanstad och svaret kommer snabbt som utlovat. Patienten är helt frisk. 135 är hans normala HB.
Så nu kunde jag inte göra mer.

Ett år senare återvänder han till mottagningen och nu ser han inte längre frisk ut. Han rör sig långsamt, ansiktet är plufsigt. Han är hes när han talar. En svårt sjuk man. Jag tror jag vet vad som fattas honom. Hans sköldkörtel har i det närmaste slutat att fungera. Proverna som kommer ett par dagar senare bekräftar diagnosen, jag har egentligen aldrig tidigare mött så dåliga värden. Men han är en man som inte gärna går till doktor, dessutom har han ju litat på mig.

Jag börjar behandlingen och omvandlingen är som ett mirakel. Efter några veckor mår han som vanligt och ser åter helt frisk ut. HB stiger till 160 g/liter.

Hans vänner, som inte känner till att han sökt tidigare, gratulerar mig till miraklet och tycker att jag är som en trollkarl. Men själv tänker jag på att jag missat diagnosen under så lång tid.

Jag ringer till Bertil Berg och berättar vad som hänt. Han är helt förkrossad och lovar att hädanefter skall alla patienter med blodbrist undersöktas för eventuell underskott av sköldkörtelhormon.

Om ryggforsking

Sjukkassan lurar svenska folket
Ryggforskningen har inte stått stilla. Tyvärr har det inte kommit någon ny lika revolutionerande behandlingsmetod som autotraktion sedan 1973.

Forskarna är eniga om att den sköraste delen i ländryggen är disken. Man har nu en bra förståelse hur disken fungerar och hur den kan skadas och därför också hur diskskador skall kunna undvikas. Man vet också att åldersförändringar aldrig kan skada disken på det sätt som vi ser hos våra ryggpatienter. Tvärtemot vad sjukkassan och dess okunniga supportrar hävdar. Man bryr sig helt inte om vetenskap.
Se:
Nicolai Bogduk Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum
Fjärde utgivningen 2005 En översikt över 50 års ryggforskning.
ISBN 13 278-0-443-10119-9

1. Diskens anatomi

Disken som ligger mellan två kotor består av en vätskekärna omgiven av hopklistrade bindvävsfibrer (annulus fibrosus) som ligger i olika lager med motsatt fiberriktning. Ovanför och nedanför avgränsas diskarna av ändplattor som är tunna broskplattor som egentligen hör till kotorna.
Åldersförändringar leder inte till att diskarna blir tunnare som man tidigare trott. Tunnare diskar som man lätt kan ses på rtg visar att disken blivit skadad.

2. Diskskador
Diskskador uppkommer på två olika sätt och ger upphov till tre olika skadetyper
A. Disken kan skadas genom kompression t. ex om någon faller ner på ändan från hög höjd. Man får då en ändplattefraktur. Den kan läka men också ge upphov till att diskkärnan så småningom löses upp eller skjuts upp i kotan ovanför. Slutresultatet bli en kärnlös disk (se nedan)
B. Disken kan nötas sönder genom att den belastas upprepade gånger när patienten böjer sig framåt eller att en ögonblicklig mycket stor belastning sker i framåtböjt läge. Den vätskefyllda kärnan tvingas bakåt av belastningen och river sönder fibrerna antingen långsamt eller mycket snabbt.

3. Slutresultat blir olika beroende på hur disken skadas.
Upplöst tunn disk som saknar kärna. Uppkommer vid fall.

Inre skada utan diskbråck. Vid söndernötning, ibland akut

Diskbråck. Vid söndernötning, ofta akut

Det är inte alltid att MR kan avgöra vilken skada som föreligger. Finns det neurologiska tecken i form av känselbortfall eller svaghet talar det för diskbråck.

Det är viktigt att förstå att ischias i betydelsen utstrålande smärtor i benet kan föreligga vid alla dessa tre tillstånd.

4. Slutsatsen av forskarnas arbete med ryggar är att ryggvärk som inte beror på sjukdom uppkommer genom akuta skador eller långvarig felaktig belastning. Sjukkassans insisterande på att ryggvärk aldrig eller nästa aldrig beror på arbetsskador saknar vetenskapligt stöd. Det är ganska självklart att om diskarna är låga som de är i alla dessa tre fallen så blir ryggen instabil på den nivån. Vad jag inte beskrivit är de två bakre lederna mellan två kotor, de så kallade facettlederna.

Dessa leder blir också skadade när diskarna blir tunnare och kotorna därför kan röra sig onormalt mycket i olika riktningar. Skadorna yttrar sig bland annat i att det bildas benutskott runt ledernas kanter vilket senare i livet kan ge upphov till spinal stenos som uppstår genom att det blir för trångt för nerverna när det finns för mycket ben.

Det finns mer att säga om ryggdiagnostik
All smärta har ett ursprung. Normalt är att ursprunget inte en skadad nerv utan något annat, diskar, leder, muskler och ledband. Smärtan uppstår genom att smärtnervernas ändar stimuleras kemiskt eller mekaniskt, sådan smärta kallas nociceptiv.

Smärtor som uppstår djupt i mjukdelarna upplevs ofta på fel ställe, fellokaliserad smärta.

Sålunda om du har ishias dvs ryggsmärtor som känns ner i benet kan det vara smärtor som uppstått på normalt (nociceptivt) sätt genom att t.ex disken är skadad men hjärnan förlägger felaktigt en del av ursprunget till benet. Alltså fellokaliserad nociceptiv smärta.

Men du kan också har rotsmärta genom att ett diskbråck har skadat en nerv oftast på kemisk väg. Smärtan uppstår genom att själva nerven är skadad. Det är dock vanskligt att prata om rotsmärta om benet inte uppvisar känslobortfall eller svaghet. Även rotsmärtan upplevs felaktigt komma från benet.

Ishias kan alltså vara nociceptiv smärta fellokaliserad till benet eller nervsmärta också fellokaliserad tlll benet eller naturligtvis båda smärtsorterna på en gång.

Slutsats:
Men till sist hur skall man behandla ryggvärk? Hjälper kiropraktik?
Om jag svarar först på sista frågan: Anekdoter styrker att kiropraktik kan hjälpa vid akuta fall. Efter några veckor tycks det enligt flera källor inte finnas någon skillnad mot att bara avvakta.
Det logiska borde ju vara att reparera diskarna och återställa volymen så att instabiliteten försvinner. Jag känner inte till några sådana försök.

En komplikation som ganska nyligen beskrivits är att långvariga skador kan ge förändringar i nervsystemet.
Jan Lidbeck, smärtforskare i Helsingborg har nyligen skrivit om detta:
Centralt störd smärtmodulering
vid muskuloskeletal smärta Läkartidningen

Läkartidningen 2007 nr 41 sid 2959-64

Ryggvärk

Patienten som inte vågade berätta att han blivit botad
Tidigt i mitt arbete upptäckte jag att nästan inga läkare var intresserade av ryggar. Det var tråkiga fall utom de med dramatiska symtom som kunde opereras för diskbråck.

Men det fanns undantag. En vän till mig, läkare i Markaryd ägnade sig åt manipulation av ryggar. Han var utbildad i Ryssland, Österrike och Italien under andra världsriket och hade lärt sig mycket ute på kontinenten. Han började också tidigt med akupuktur som under flera år var tillåtit för alla utom läkare att utöva. Jag kände också en svenskamerikansk kiropraktiker i Helsingborg som hade sommarstuga i kommunen. När en konstnärsvän som älskade allt som var annorlunda och spännande ringde till mig och berättade om sin eländiga rygg beslöt jag att göra ett experiment. Jag bjöd in patienten och de två manipulerande doktorerna till vårdcentralen och sa att nu skulle dom tillsammans göra sitt bästa att bota patienten och så skulle vi jämföra metoderna. Vi var tillsammans flera timmar. Jag avbröt en halvtimma för förfriskningar men så fortsatte vi igen. Dvs jag gjorde inget annat än att titta på.
Patienten var helt lycklig över att bli så uppmärksammad och blev helt återställd från värken. Hela besöket var gratis och det hjälpte väl till en del.

Mitt experiment var inte särskilt vetenskapligt så när jag fick höra talas om att ortopedläkaren, Gertrud Lind, hade konstruerat en behandlingsbänk byggd på en ny förståelse av ryggar beslöt jag genast att bege mig till Stockholm och bese underverket på riksstämman.
Men uppståndelsen där var så stor att jag knappt kom i närheten av underverket än mindre kunde lära mig hur det fungerade.

Om Getrud Lind och hennes hängivenhet berättas det fantastiska historier. En vän till mig, Å, som var neurokirurg i Lund insjuknade med ett svårt diskbråck, som han inte vågade låta kollegorna operera. Han hade hörts talas om Gertrud Lind och ringde upp henne. Ta tåget meddetsamma och kom upp. Han kom fram klockan tolv på natten till Karolinska. Getrud Lind väntade på honom, hälsade kort och körde honom på bår in till röntgen. Ingen annan än Gertrud Lind vågade begära en akut ryggröntgen mitt i natten men hon krävde röntgen av alla hon skulle behandla. Halv två började behandlingen och klockan två var patienten smärtfri. För första gången på tre veckor kunde jag sova en hel natt, sa Å till mig några år senare. Tyvärr dog Gertrud Lind av bröstcancer ganska ung, men hennes metod lever kvar.

En bonde, som vi kan kalla Oskar Nilsson, fick akut diskbråck under höskörden och sökte mig senare i juli för att han inte blev bättre. Han hade väntat ganska länge för han var rädd för all sjukvård. Jag förklarade för honom att det fanns en behandling som var effektiv, alltså autotraktion, men tyvärr var mottagningen stängd under augusti så han skulle få vänta till september. Oskar verkade obekymrad över väntetiden utan undrade mest om autotraktion var något farligt. Nej inte alls man drar sig frisk och man bestämmer själv hur mycket man skall dra och hur det känns skönt. Han tyckte fortfarande att det lät skrämmande,

Sex veckor senare ringde en upprörd sköterska från ortopedkliniken i Ängelholm och frågade om det var jag som skickat Oskar Nilsson till ortopedavdelningen och vad jag hade tänkt att dom skulle göra med honom. Jag svarade att jag inte hade remitterat honom till ortopeden men om han nu ändå hamnat där så var det väl inte helt fel eftersom han hade svåra rggsmärtor. Om det inte gick att klara honom så fick dom gärna skicka tillbaka honom till mig.

Det var ett förbryllande samtal och först två mänader senare fick jag förklaringen. Patienten kom då för årlig hjärtkontroll. Han berättade att han tagit taxi till Ängelholm den dagen han skulle behandlas. Han hade ont förstås men framförallt var han så nervös att han nästan inte kunde tala. Taxichauffören upplevde patienten som myket dålig såg till att patienten kom in till behandlingen i rullstol.

Sjukgymnasten hälsade knappt utan bad mig ligga på britsen, berättade patienten vidare. Hon spände fast mig och gav mig handtag att dra i. Så skrek hon dra och jag drog allt vad jag kunde och jag är stark, doktorn. Men hon sa aldrig att jag skulle sluta så jag drog och drog till jag inte orkade mer. Jag hade blivit alldeles svett men vet doktorn det var ett underverk, ryggvärken försvann helt och hållet. För första gången på tre månader hade jag ingen värk, men jag var fortfarande rädd för vad man nu skulle hitta på. Sjukgymnasten bad mig att försiktigt gå ner från britsen och lägga upp mig på en bår. Sen kom en vaktmästare och tog in mig i hissen och körde mig upp till avdelningen. Skall jag opereras nu? tänkte jag.

Det var en förfärlig röra på avdelningen, ingen visste varför jag hade kommit dit och det ringdes och pratades i telefon. Till slut skickades jag ner till akuten där jag blev undersökt av två ortopedläkare och dom undersökte mig försiktigt och skrev ut en massa mediciner. Men sa du aldrig att du hade blivit botad? Nej jag var alldeles för nervös för att tala och det var inte heller någon som frågade mig hur jag mådde.

Att konstatera dödsfall

Det är en viktig och ofta svår uppgift att "konstatera dödsfall" medan att konstatera att någon är död nästan alltid är lätt.

Men är det så lätt egentligen att veta att någon är död?
När jag först kom till Örkelljunga 1970 var det mer än en patient som bad mig att jag skulle skära upp en åder om jag fann honom död. Det var minnen från koleran på 1800-talet som levde kvar, för en kolerasjuk kunde förlora vätska så hastigt att man svimmade och togs för död, skendöd. På 1900 talet har det hänt att någon som tagit stora doser av lugnande mediciner och lagt sig att sova utomhus kommit in nedkyld till sjukhus och dödförklarats men sen tinat upp strax före obduktionen. Men extrema undantag hindrar inte att vem som helst efter någon tid kan se att någon är död.

Att konstaterat ett dödsfall är namnet på en mycket viktig och svår uppgift, som bara kan utföras av läkare. Eller kanske mer exakt ingen är juridiskt död förrän en läkare skrivit dödsbevis. För numera är det vanligt att man kan delegera konstaterandet vid förväntade dödsfall till en sjuksköterska men fortfarande är det bara en läkare som kan fylla i dödsbeviset. Vid förväntade dödsfall behöver doktorn inte själv undersöka den döda kroppen, det är skillnaden.

I samband med konstaterandet skall den döde märkas med namnlapp vilket kan göras av sköterska vid förväntade dödsfall. Explosiva inplantat (pacemaker, defibrillatorer, insulininfusionspumpar, nervstimulatorer) skall tas bort, också läkarens ansvar. Doktorn skall ta ställning till om han skall kontakta polis. Han måste alltså vid ej förväntat dödsfall prata med de närvarande anhöriga om vad de vet om dödsfallet och göra en tillräckligt noggrann undersökning för att utesluta brott. Men även om det framkommer av de anhöriga att vården inte gått rätt till, att dödsfallet egentligen inte kan förklaras av sjukhistorien eller om det oklart vem den döde är skall dödsbeviset lämnas till polis med de uppgifter som läkaren känt till.

Om den konstaterande doktorn inte själv vårdat den döde före döden, är det hans uppgift att hitta behandlande läkare som skall skriva dödsorsaksintyg. Han skall meddela denne dödsfallet och alla viktiga upplysningar från den första undersökningen. Akutläkare tar ofta inte sitt ansvar här utan litar på att sekreterare och annan hjälppersonal skall hitta rätt doktor. Man tror kanske att det man dikterat i en akutjournal på något magiskt sätt kommer vidare till rätt doktor.

Till sist tog han sina tabletter

Polisen ringer och vill att jag skall följa med till Skånes Fagerhult som ligger ett par mil norr om tätorten. Det är ett misstänkt självmord.
Patienten sitter nersjunken framför sitt skrivbord och har skrivit på en lapp:
Jag har dött av hjärtinfarkt för mina barns skull.
Så då vet vi att så inte är fallet.

Jag undersöker köket och finner massor av oöppnade medicinförpackningar med lugnande läkemedel och sömnmedicin. Uppskattningsvis mer än 100 burkar med 100 tabletter i varje. Han har gått regelbundet i tio år fyra gånger om året till min privata kollega i Örkelljunga och fått nya mediciner varje gång,
3 burkar på 100 4 ggr om året, 12 per år.

Jag kommer att tänka på en gammal historia.
Först gick jag till doktorn och betalade honom för han måste ju leva.
Sedan gick jag till apotekaren och betalade för medicinen för han måste ju leva.
Till sist gick jag hem och hällde ut medicinerna i toaletten för jag måste ju också leva.

Anmäld av en präst för oförskämdhet

Jag är jourhavande på jourläkarkliniken i Ängelholm. En man i Klippan ringer och berättar att hans syster som bor med honom och en annan bror har avlidit. Sjuksystern talar med mig och jag får adressen och lovar att komma så fort jag kan.
Men skall inte doktorn ringa till polisen först? säger syster. Jag svarar förvånad: nej varför det?

Kvinnan i 75 års åldern hade varit sjuk i decennier i en kronisk lungsjukdom och blivit sämre för en vecka sedan med feber och hosta men ville inte att bröderna skulle ringa till doktorn. Det var ganska mycket ett rutinärende men jag hade haft så bråttom i väg att jag glömt min penna och fick låna en blyertspenna för att anteckna alla detaljer. Däremot hade jag med hennes journal och allt stämde med brödernas beskrivning av förloppet.

När jag kom tillbaka till akutmottagningen blev jag uppringd av en präst i Klippans församling.
Har doktorn varit på hembesök hos avlidna NN, frågar han
Ja det stämmer
Vet inte doktorn att man måste ringa till polis när någon dör i hemmet?
Nej, det vet jag inte.
Jag tycker det är märkligt att han säger samma sak som sjuksystern. Har de haft någon sorts kontakt?
Och doktorn fick låna en penna av de anhöriga?
Ja, det stämmer.
Jag undrar vart samtalet är på väg men så lägger han på.

Ett par dagar senare får jag ett brev från distriktsnämnden. Jag har blivit anmäld av prästen. Nu går kritiken ut på att jag varit oförskämd. Senare kommer ett långt brev från distriktsöverläkaren som på 4 A4 sidor är mycket upprörd över mitt beteende.
Är detta en komplott eller håller jag på att bli paranoid? Jag grubblar på vad jag skall göra.

Så kommer jag på att alla samtal till akutmottagningen spelas in sedan 1975. Jag vänder mig till akutmottagningens chef, Francis Benson, och ber honom lyssna på inspelningen. Jag berättar också att det utvecklats en praxis inom Ängelholmsområdet att alla dödsfall i hemmet skall leda till polisundersökning. Jag tycker inte att det stämmer med socialstyrelsens anvisningar.

6 veckor senare berättar Francis Benson vid ett gemensamt läkarmöte med alla distriktsläkare att han på min begäran lyssnat på samtalet från prästen i Klippan.
Han tycker att han sällan hört en läkare som kan svara så lugnt och behärskat när man överöses med så provocerande frågor som jag hade fått. Han har också diskuterat med socialstyrelsen och polisen i Ängelholm och den felaktiga praxis som utvecklats att polisen alltid skall göra hembesök vid dödsfall i hemmet skall upphöra och socialstyrelsen skall utfärda nya klarare riktlinjer. Distriktsöverläkaren ber mig om ursäkt.